关键词:肝硬化、腹水、辨治与调养肝硬化腹水是肝脏功能失代偿的表现,中医称之为鼓胀,临床病情复杂多变,腹水的发生和治疗不能孤立看待,中医辨治强调人、病、证结合,就是说在治疗腹水时要考虑到病人身体素质和证候性质,不仅考虑利水,而且要考虑到不再生水,非见水便利、见胀消胀。以下几点可供参考:①不唯指标:相关检查指标对疾病诊断和病情评估意义重大,但切不可过度依赖某一指标,中医辨治在于把检查指标归纳在证候之下,结合患者的虚实寒热属性,采取相应用药,如低白蛋白血症、凝血功能减退、血小板减少、门静脉高压等,都要综合整体辨证选方用药或扶正或祛邪,而不是脱离辨证,堆砌一些“研究”认为可以改善指标的药物,辨证论治不仅改善证候,也可以改善指标。②关注精神饮食:饮食如常,精神较好病浅易治,反之饮食不入,形神疲衰、多次反复,兼有他病,病重预后不良。所以调理好脾胃,注重患者饮食营养非常重要,体质、饮食、精神与疾病之间存在因果关系,医生也会据此判断疾病深浅、及预后和用药。③重视利水时机及方法:利水消胀是肝硬化腹水的重要治疗原则。中医用药要依据毒、瘀、虚证候及标本转化,善用攻利。病初七分攻利,三分调中;久病或反复,宜七分调养,三分攻利;利尿用“利水以缓”、“缓消缓散”的方法,不以快速攻逐消胀为功,在辨证前提下选车前子、赤小豆、白茅根、玉米须、及五苓散、五皮饮方药可以标本兼治。强效利尿看似快捷,多伤阴耗气,反复也快。④鼓胀消退善于调理:鼓胀腹水消退之后,正虚血瘀之体尚未根本改变,善后调养至关重要。用六君子汤调理中焦脾胃;血府逐瘀汤理气活血,去瘀生新;逍遥散健脾养肝,体用同调,可巩固疗效。姜枣、枳术、鸡内金、焦三仙助运消食化积有利于促进消化功能;此外避风寒、节饮食、慎起居、远房事等调养细节,对防复发,带病延年皆为不可小觑之良法。
养肝体,调肝用,是基于中医对肝的认识而提出的一种治疗思路、治疗方法。肝病从炎症到硬化的进展过程,中医认为是疾病由浅入深、由轻到重、由气及血的过程。肝体受损失养,肝用紊乱失调,为主要的病机环节,临床表现出情志不舒,消化不好,肝区疼痛,肝脾肿大等种种病症。 中医认为肝为藏血之体,主疏泄,体阴而用阳。肝藏血,肝赖血以养。肝对血液具有贮存和调节作用,“人动则血运于诸经,人卧则血归于肝”。肝病时,邪结于肝,肝体失养(肝属木,没有土壤和雨水滋润则树木容易枯涸),肝用失调,肝络瘀阻。肝体失养则两胁隐痛,倦怠乏力;肝络瘀阻则肝脾肿大,肝体变硬;肝贮存调节血液功能失常则齿鼻出血重则吐血黑便。中医肝的疏泄功能主要指肝的疏而不郁,,散而不滞的条达舒展之性,主要包括1、调节气机、调节气血:气机的升降出入运行由肝主宰,使得气机以顺,气血以和,“气血通调万病不生,一有拂郁,诸病生也”,气机及气血失调紊乱后果严重,所谓“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”;气行则血行,气滞则血凝,“不通则痛”,在病人表现出气郁、气逆,气滞血瘀证象。2、调节精神情志:肝用失调则情志不舒,心情不畅,情志变化与肝疏泄功能互为影响,肝气抑郁则情绪低沉不乐,恐惧胆怯;肝气亢奋则情绪急躁易怒,失眠多梦;情绪变化也会伤肝,伤害脏腑气血,怒伤肝,思伤脾,忧伤肺,喜伤心,惊恐伤肾。3、调节脾胃升降运化:肝失疏泄可导致脾气不升,胃气不降而嗳气,呕恶,腹胀,腹痛、腹泻。4、调节机体津液水气输布转输:肝硬化失代偿的腹水、水肿即与之有关。有形之体宜养,无形之用宜调,是中医治疗现代肝病的重要方法。虽然临床肝病证候复杂、病情多变,但“养肝体,调肝用”或“体用同调”可以起到比较好的治疗作用。
肝病主要包括各种原因导致的慢性肝炎、肝硬化等,现代医学主要依据临床表现和肝功能、病毒学、B-超、C-T等各种检查,进行相应的病因或对症治疗。而中医则对这些临床现象用中医理论进行分析、归纳,辨别病因、区别病性(虚实寒热),谓辨证,比如胁痛(肝区疼痛),中医辨证就有气滞、血瘀、肝血不足、湿热蕴结的不同证型;胁下癥积(肝脾肿大)也有实证、虚证的区别。针对辨证结果确定治则、治法、处方、用药谓论治。如针对胁痛不同证型,给予行气、活血、养肝或清热利湿治疗,能改善症状,恢复肝功。如两位慢性乙型肝炎病人,检查肝功能异常,转氨酶升高,一位表现倦怠乏力,食欲不振,少食则饱,食后腹胀,两胁不舒,大便稀薄,舌质淡白,脉沉无力,辨为肝脾两虚证,治疗以健脾养肝方药(归芍六君子汤),一月后肝功恢复,转氨酶下降;另一位病人表现口干苦,头痛眩晕,性情急躁,大便干,小便黄,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。证属肝经湿热,治疗以清泻肝经湿热(龙胆泻肝汤加减),同样四周后检查肝功能也恢复正常。两者同被诊断为肝炎,同样都有转氨酶升高,西医治疗一般均是保肝降酶。中医认为前者属虚,“虚则补之”,后者属实“实则泻之”,一虚一实,一补一泻,一个从脾治,一个从肝治,都能收到保肝降酶效果。再如有黄疸的肝炎病人,西医检查血清胆红素增高为,采用保肝利胆治疗;中医则要区分阴黄、阳黄,治疗用药上阳黄用清利法,阴黄以温化方,病虽同,但证不同,治也异。中医辨证论治对肝炎、肝硬化等肝病在辨病辨证结合的基础上,具有因人而异、因病而异的治疗优势,对造福于肝病患者发挥有重要作用。
慢性肝病具有慢性、动态性、进展性和难治性的临床特征。一般认为不管什么原因所导致的慢性肝病,其病理基础较早阶段都会有炎性损伤,同时也都会存在对损伤的组织修复。这种损伤修复反反复复,进而出现肝纤维化。肝纤维化是机体对损伤修复的过度反应,也是肝硬化发生的病理基础。由于纤维化的存在和变化,肝脏原有结构破坏,形成再生结节,一方面正常有功能的肝细胞数量减少,致肝脏功能减退;另一方面,进入肝脏的血流障碍,发生门静脉高压。所以临床见到肝功能异常、脾脏肿大、脾功能亢进,血细胞、血小板减少;发生食管胃静脉曲张、胃肠道黏膜淤血导致消化道出血;门静脉高压之后形成的侧枝循环,使得“肝昏迷”容易发生;肝功能减退和门静脉高压共同导致腹水发生等等,这就是肝硬化阶段。由此可见,慢性肝病发展至肝硬化或肝硬化失代偿,已经不是肝脏一个脏器的病变,而是以肝脏病变为主的全身病变,所以会形成多种不同的并发症,这些并发症又会使原有肝病加重,形成恶性循环。需要指出的是当一种并发症发生,会相继导致另外一种或几种并发症发生,使得本来难以治疗的慢性肝病雪上加霜。从上述我们看到,慢性肝病是一个漫长的病理和临床病程,相对早期的炎性损伤、进一步的肝纤维化形成、到后期的肝硬化或进入肝硬化失代偿阶段,呈现出动态进展过程。目前在治疗策略主要是通过药物控制病情,延缓疾病进展。采取包括针对病因的治疗;抗炎、抗损伤的基础治疗;抗肝纤维化的关键治疗和肝硬化时的综合对症治疗。由于病因不同、药物作用有限、以及不同阶段治疗难度、不同人群等因素影响,慢性肝病的药物治疗尚不能完全满足医生和患者的期望。由此,病情的管理、患者的管理值得重视。1、病情管理:医患合作,定期复查,定期评估,了解疾病属于稳定或活动、进展状态,为采取相应的干预阻断治疗提供依据。避免盲目用药,避免过度“治疗”。2、患者管理:(1)坚持治疗,按时用药。比如乙肝抗病毒药切忌不要自行停药。(2)动静结合,“不妄作劳”。脂肪性肝病,体重过重要多一点“动”,病情活动阶段、肝硬化病人多一点“养”。(3)饮食规律,营养均衡。主要是肝硬化阶段,饮食有三忌:忌不规律,饥饱无常。忌生冷过硬,肥甘油腻。忌进食过快,口味过重。(3)调节心态,抛弃悲观。加强疾病和患者管理有利于疾病控制和延缓病情进展,特别是预防肝硬化以后的并发症发生至关重要。加强管理是医生和病人共同的责任,对管理的认知程度和如何落实管理措施决定管理的成败,同时也关系到临床疗效。本文系梁瑞敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。